Técnica Wertheim Meigs

Andrés Ceveda.
Licenciado en Instrumentación Quirúrgica.
Paysandú - Uruguay

Definición:

La histerectomía abdominal radical consiste en una serie de pasos más o menos estandarizados para extirpar el útero, los tejidos paracervical y paravaginal, parte de la vagina y tejido paravascular y conectivo de la pared pélvica que contiene las cadenas ganglionares y los ganglios linfáticos. El orden de los pasos de la intervención no es tan importante como la garantía de la radicalidad de la misma. La salpingooforectomía bilateral no es obligatoria en pacientes con carcinoma de células escamosas. La cirugía se adapta con frecuencia a la extensión del tumor y a la anatomía.



Revisión Clínica

Todas las pacientes deben de someterse a un estudio preoperatorio y chequeo médico completos. Mediante el empleo de técnicas de imagen apropiadas se delimita la extensión del tumor y su volumen de la forma más precisa posible. El tracto urinario se investiga con citoscopio sonografía y urografía intravenosa. Las pacientes con grandes tumores deben valorarse mediante la realización de una rectoscopia, enema opaco o colonoscopía. En algunos centros se emplea la linfangiografía preoperatoria con fluorescencia intraoperatoria para completar la linfadenectomía.
El intestino ha de vaciarse bien. La paciente deberá comer solo dieta blanda durante uno o dos días y líquida un día antes de la intervención.
Tratamiento quirúrgico del cáncer de cérvix:

La mayor parte de las enfermas con estadios precoces de la enfermedad son tratadas con cirugía. Alrededor de 9 de cada 10 pacientes con estadios I y IIA (o IIB) son intervenidas quirúrgicamente (histerectomía radical abdominal o vaginal ). La Histerectomía radical vaginal (intervención de Schauta) es una técnica sofisticada y estética que ha ganado prestigio a lo largo de los años, al permitir individualizar el tratamiento y el abordaje de los ganglios linfáticos pélvicos restantes en la zona, si no se realiza una linfadenectomía adicional desde arriba. Además la morbilidad de una histerectomía radical abdominal es en la actualidad mucho mayor que para el caso de un procedimiento vaginal.



Cirugía abdominal en el cáncer

La radicalidad en la extensión de la histerectomía varía según el cirujano que la practique. Las diferencias radican en cuatro puntos:
1) Ovarios y trompas: Únicamente alrededor de un 0,5% de las pacientes con enfermedad operable tiene afectadas las trompas y ovarios. La salpingooforectomía en pacientes premenopáusicas no mejora la probabilidad de cura; las mismas consideraciones son aplicables a la histerectomía.
2) Vagina: la extensión de la neoplasia es identificada mediante la realización del test de Schiller de manera complementaria a la colposcopia y a la biopsia. Sin embargo, pueden ocultarse pequeños focos de la enfermedad bajo un test yodonegativo. La neoplasia muy rara vez se extiende más allá del tercio superior de la vagina en pacientes con enfermedad operable. De este modo es suficiente resecar el tercio superior de la vagina, dejando una funcionalidad aceptable de ésta.
3) Tejido linfático: La linfadenectomía pélvica que debe realizarse lo más completa posible, es una parte importante de la cirugía del cáncer cervical. Con respecto a las linfadenectomías pélvica y paraaórticas, hay diferencias en cuanto a la independencia de ambos procedimientos, ya sea para obtención de muestras o durante la realización de una histerectomía radical abdominal.
4) Tejidos parametriales y paravaginales: Los resultados en el tratamiento del cáncer cervical fueron notablemente mejorados cuando, a principios del siglo XX, la cirugía y la radioterapia se aplicaron no solo al tumor primario, sino también a sus vías de propagación (por ejemplo, al tejido parametrial y paravaginal y al tejido linfático de la pared pélvica). En algunas pacientes seleccionadas el tercio lateral del ligamento cardinal y la parte correspondiente de tejido paravaginal pueden dejarse en su lugar.

Se han realizado repetidos intentos para definir la radicalidad y extensión de la histerectomía y la pauta de la intervención (Piver 1974). Ninguna de las posibles alternativas ha tenido gran número de seguidores, la controversia se centra especialmente en el tejido linfático parametrial.
Burghardt (1988) mostró que los ganglios linfáticos pueden encontrarse en todas las porciones del parametrio y que la diseminación de estos ganglios es relativamente común y está relacionada con el tipo de tumor. Si los ganglios linfáticos del parametrio son positivos, con frecuencia también lo serán los de la pared pélvica. Basado en estos resultados recomendaron la extirpación total del ligamento cardinal.
Aunque se hizo un estudio ramdomizado de la realización de uan histerectomía simple con una linfadenectomía pélvica vs histerectomía radical con linfadenectomía (intervención de Meigs), en pacientes con estadio IB de la enfermedad, administrando radioterapia a ambos grupos, los resultados fueron prácticamente los mismos (Stark, 1987).

Algunos cirujanos no realizan la resección de dicho ligamento, lo cual es técnicamente dificultoso y posiblemente poco necesaria para pacientes en estadios IB y IIA de la enfermedad.
¿Por qué los resultados de las diferentes modificaciones de la histerectomía radical no parecen diferir demasiado?
Algunos cirujanos intervienen únicamente pacientes con la enfermedad en los estadios IB y IIA, en los cuales la tasa de afectación ganglionar es relativamente baja. En la mayoría de los centros las pacientes con ganglios positivos reciben radioterapia coadyuvante en las metástasis de los ganglios parametriales y que pueden erradicarse mediante radiación. Además, una pequeña proporción de pacientes presentan una diseminación en el momento de la cirugía, lo cual complicaría el tratamiento local de la enfermedad.

Los resultados favorables de la cirugía, en algunos departamentos, sugieren que la situación puede ser diferente en función de lo avanzado de la enfermedad (estadios IIB y III).

Las intervenciones radicales tienen una morbilidad alta tanto precoz como tardíamente, en oposición con lo que ocurre en las cirugías convencionales. Las secuelas urológicas, particularmente las que afectan a la vejiga, se incrementan cuando se realiza una intervención radical a nivel del parametrio con la excisión de este (Petri, 1989; Ralph 1988).

Resultados

La tasa de supervivencia en pacientes con ganglios paraórticos positivos y radioterapia es del 15 al 27% (Friedberg y Herzog 1988; Sevin y Avertte 1988). La mayor parte de las pacientes que sobreviven presentan, probablemente micrometástasis. Los resultados para todos los estadios en cuanto a supervivencia, varían entre el 1% (Barber 1988) y el 6% (Hacker 1988). La mayor parte de las pacientes fallecen por metástasis a distancia (40%) o recurrencias locales (Berman 1984).



Bibliografía:
Atlas de Cirugía Ginecológica, Hirsch, Kässer, Iklé.
Instrumentación Quirúrgica, Broto, Delor.