REVISTA AVANCES: febrero 2013

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica realizada en nuestro centro y la más extendida mundialmente es mediante abordaje laparoscópico y según fue descrita por Wittgrove y Clark1. El asa digestiva se sitúa antecólica y antegástrica según la variante descrita por Gagner2.

Material necesario

El material utilizado es el mismo que para otras técnicas laparoscópicas avanzadas. Creemos importante destacar la necesidad de que este material sea de calidad, especialmente la óptica y la cámara. Resulta muy útil el manejo de óptica de 30º, aunque no es imprescindible. Sí es necesario un sistema de coagulación-corte avanzado, ya sea tipo bisturí armónico o bipolar computerizado (Ligasure“) y la familiaridad en el uso de porta y contraporta para suturas manuales. Existen trócares y pinzas especiales para cirugía bariátrica, con una longitud mayor que la normal, pero debemos decir que rara vez se hacen necesarios.

Preparación y posición del paciente en quirófano

La premedicación del paciente consta de la profilaxis antibiótica y en ocasiones de un ansiolítico. Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. El paciente se coloca en decúbito supino, con brazos extendidos y perneras. La cabeza y tronco se sobreelevan ligeramente y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Además de la heparina subcutánea se coloca un sistema de compresión secuencial en las extremidades inferiores. El cirujano se situará entre las piernas del paciente y un ayudante a cada lado (Fig. 1).

Técnica quirúrgica I. Preparación

Creación de neumoperitoneo

Éste puede realizarse mediante punción con aguja de Verres en hipocondrio izquierdo o bien mediante técnica abierta, en localización preferentemente periumbilical.

Número y colocación de los trócares

En general se utilizan 5 ó 6 trócares, con diversos modos de colocarlos según autores y escuelas. Nosotros utilizamos 6 trócares. Dos de 12 mm en línea media clavicular izquierda y derecha, por donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde se introducen las endograpadoras. Dos trócares de 5 mm en ambos flancos, el derecho para el retractor hepático y el izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10 mm subxifoideo y periumbilical para la introducción de la óptica en uno u otro según necesidades (Fig. 2).

Técnica quirúrgica II. Realización del by-pass

La técnica quirúrgica admite diversas variaciones: forma de realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un anillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria... Describiremos la técnica realizada en nuestro centro, si bien comentando posibles alternativas a cada paso.

Confección del reservorio gástrico

De variable longitud y grosor según autores, en general se deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm, el cual da un volumen de unos 30 cm3. Habitualmente se realiza una sección horizontal y dos o tres verticales con endograpadora de longitud variable y grosor de grapa 3,5. El acceso a la transcavidad se realiza entre la curvadura menor gástrica propiamente dicha y los elementos vásculonerviosos que corren a dicho nivel. Se preservan los nervios vagos y también las dos o tres primeras ramas vasculares, garantizando una óptima vascularización del reservorio.

Sección del asa yeyunal

Tras rechazar en sentido craneal el epiplon mayor, se localiza el ángulo de Treitz. A continuación se secciona con endograpadora con carga vascular el yeyuno a unos 30-50 cm, tras haber comprobado que este punto llega sin tensión al lugar donde se localiza el extremo inferior del reservorio.

Anastomosis reservorio-yeyunal

Como ya queda comentado se sube el asa alimentaria antecólica y antegástrica. Se realiza una anastomosis término-lateral mediante una pistola de doble grapado de 21 mm. El cabezal se introduce en el reservorio por vía transoral. Para ello inicialmente se abate su eje y posteriormente se une a una sonda nasogástrica que introduce por la boca del paciente el anestesista y extrae a través del reservorio el cirujano. Una vez el vástago asoma fuera del reservorio resulta de utilidad dar una sutura en bolsa de tabaco para ajustar exactamente el orificio del reservorio disminuyendo así el riesgo de fugas anastomóticas. Ampliamos el diámetro del orificio del trócar en línea media clavicular izquierda y se introduce la pistola endograpadora circular protegida con una bolsa para evitar infecciones de herida al retirar el instrumento. Introduciendo la pistola por el asa de yeyuno previamente abierta se engancha el vástago y se dispara. Es importante revisar los rodetes (o donuts) y comprobar si están completos. En caso de duda, conviene revisar la anastomosis y reforzarla con algún punto. Para evitar tensión en la anastomosis resulta de utilidad un punto de sutura entre el asa de yeyuno y el reservorio, distal a la sutura mecánica. Algunos autores prefieren realizar esta anastomosis mediante una sutura manual sobre una sonda de Faucher.

Anastomosis del pie de asa

Se realiza látero-lateral a una distancia del reservorio variable según el IMC y la composición corporal del paciente. Realizamos la anastomosis con endograpadora de 6 cm carga vascular y posteriormente se cierra el orificio con puntos sueltos de seda. Es de vital importancia cerrar el orificio del ojal del mesenterio para evitar hernias internas.

Cuidados postoperatorios

Si bien no es costumbre generalizada, nosotros consideramos de interés que la primera noche se pase en unidad de cuidados intensivos. Es importante la movilización precoz del paciente, incentivando la deambulación y los ejercicios respiratorios. A las 48 horas de la intervención se realiza un tránsito esófago-gástrico para descartar la existencia de fugas anastomóticas. Descartada esta circunstancia se inicia dieta oral retirándose la fluidoterapia. El alta hospitalaria se ofrece al cuarto día. Debe mantenerse la terapia de profilaxis antitrombótica durante el primer mes y retrasar la retirada de las grapas hasta el día 15.

imagen tomada de: http://obesidad.medico-guia.com/by-pass-gastrico.html

ARTICULO TOMADO DE: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272005000600005&script=sci_arttext