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DIA DEL INSTRUMENTADOR QUIRURGICO ARGENTINA

FELIZ DIA DEL INSTRUMENTADOR QUIRURGICO

NEFRECTOMIA POR LAPAROSCOPICA RETROPERITONEAL

Duque M., Mendoza LA., Ceballos ML.

Servicio de Urología. Fundación Clínica Valle del Lili. Cali. Colombia

https://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=qiT2Rt0PV5vX9M&tbnid=ZKzFq32TBNvZTM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.nefrectomia.net%2Fnefrectomia.htm&ei=a2ImUsW3OY-M9ASuuIDQDw&bvm=bv.51495398,d.cWc&psig=AFQjCNFGUR1i8aUzzl1L_Jw8YjGOnQzfVg&ust=1378333268651714

Objetivo:

Mostrar la experiencia con Nefrectomía por Laparoscopia Retroperitoneal en la Fundación Clínica Valle del Lili.

Estudio: Observacional.

Métodos y Resultados:

Entre Agosto/97 y Mayo/99 se practicaron 10 nefrectomías por laparoscopia retroperitoneal en 5 pacientes quienes se encontraban en el protocolo de trasplante, quienes habían permanecido en diálisis en los 2 últimos años. Tres (60%) eran mujeres. La edad promedio fue de 15.6 años (Rango: 5-38). Todos ellos con indicación precisa de nefrectomía: tres tenían reflujo vesicoureteral bilateral e infecciones urinarias frecuentes, uno con síndrome de Drasch y uno con hipertensión arterial maligna refractaria al tratamiento antihipertensivo.

Se practicaron 6 intervenciones la primera y segunda intervención fueron nefrectomías unilaterales, las 4 siguientes fueron bilaterales. En la primera la duración fue de 3 horas. A partir de la segunda intervención, la duración de nefrectomía por cada lado estuvo entre 45 minutos y 2 horas (promedio 100 minutos). El tamaño de los riñones osciló entre 3 y fue 6.5 cms. No hubo complicaciones quirúrgicas mayores. El sangrado promedio fue de 40 cc por lado. En la evolución en el post-quirúrgico inmediato tan sólo se presentó dolor abdominal inicial leve (n=2), vómito (n=1) dificultad para el diálisis peritoneal (n=1). La eliminación por los drenes fue de 15 cc en promedio.

En cuanto a la evolución, dos ya fueron trasplantados, con excelentes resultados. Dos presentaron mal control de la HTA, uno hizo hemorragia subaracnoidea 2 meses posteriores a la cirugía y el otro paciente hizo edema pulmonar 3 meses después de la cirugía por suspención de la diálisis por parte de sus familiares, falleciendo. El ultimo esta en espera del trasplante intrafamiliar.

https://www.google.com.co/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&docid=2yFVkhdO2BlA5M&tbnid=vs-sdvvjiHFgKM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.institutodeurologiarobotica.com%2Fcancer_rinon.asp&ei=8mAmUsCuBIvm8gSzzICQAw&bvm=bv.51495398,d.cWc&psig=AFQjCNFGUR1i8aUzzl1L_Jw8YjGOnQzfVg&ust=1378333268651714

Conclusiones: 

La nefrectomía por laparoscopia es un procedimiento seguro, eficaz, su sangrado es escaso y el tiempo quirúrgico podría compararse al de la cirugía abierta. La intensidad del dolor es menor y la morbilidad postoperatoria es poco frecuente.

La nefrectomía por laparoscopia retroperitoneal es una novedosa técnica del inicio de la década de los noventa, la primera la efectúo el hindú Gaur en 1992. Con un abordaje diferente, creando un tercer espacio retroperitoneal con un balón e ingresando en este espacio para efectuar la nefrectomía, similar a la técnica abierta, posteriormente sé practicaron heminefrectomías y en la actualidad se esta popularizando como abordaje inicial para los pacientes donadores de riñones para trasplante, con un abordaje más reducido al que siempre se utilizó.

Esta es nuestra experiencia con un grupo de pacientes que se preparan para el trasplante renal y como requisito dentro del protocolo para esta intervención era la nefrecotomia, se practicó esta intervención, de manera bilateral y en el mismo procedimiento. 

Técnica Quirúrgica

La técnica usada fue la convencional para el retroperitoneo, se practica anestesia general intubada, se coloca el paciente en decúbito lateral en flexión, se prepara el balón disector con una sonda Nelatón y el dedo medio de un guante 8, se fija en la punta con seda bien apretada.

Se localiza el triángulo de petit, se incide con bisturí y se diseca digitalmente el retroperitoneo, en algunas oportunidades si el paciente es delgado se pude disecar hasta llegar al polo inferior del riñón, se pasa la sonda Nelatón y se infla con agua lentamente de 50cc en 50cc de solución salina hasta completar un adecuado espacio, dependiendo del tamaño del paciente, se deja durante 5 minutos inflado el balón para hacer hemostasia, se retira la sonda posteriormente al haberla vaciado, se pasa el trocar y se fija con seda a la fascia posterior, quedando bien obstruida para impedir que se presente enfisema subcutaneo, se insufla de dióxido de carbono a una presion de 15 mms Hg y se pasa el laparoscopio de 30º, se visualiza el espacio retroperitoneal, en algunas oportunidades con la disección se abre la fascia de Gerota y se identifica la punta de la 12ª costilla y se incide para pasar trocar de 12 mm, se traza una línea imaginaria a 4 cms de la punta de la 12ª costilla y se incide para el trocar de 6 mm, se inicia la desección retroperitoneal por el polo inferior de riñón y sus cara laterales con tijera y grasper, cuando se llega hasta el seno renal se identifica el ureter y se arrastra. Se localiza la arteria renal inicialmente ligándose con 2 o 3 ganchos proximales y dos dístales cortándose entre ellos. Posteriormente se liga y corta la vena similar a la arteria, con el riñón libre de vasos se diseca sus bordes, finalmente se liga y corta el ureter. Por el trocar de 12 mm se pasa la pinza de vesícula y se extra el riñón haciendo presión con la punta del laparoscopio y con pinzas externas. Se revisa el sangrado, se evacua el gas dejándose dren retroperitoneal y cerrándose la piel con prolene.

Bibliografía

1. Gaur, D. D., Agarwal, D. K. and Purohit, K C.: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 149: 103, 1993.

2. Cleyman, R. V.., Kavoussi, L. R., Soper, N. J., Dierks, S. M., Meretyk, S., Darcy, M. D., Roemer, F. D., Pingleton, E. D., Thomson, P. G. and Long, S. R.: Laparoscopic nephrectomy: initial case report. J. Urol., 146: 278, 1991

3. Ehrlich, R. M.,Gershman, A., Mee, S and Fuchs, G,: Laparoscopic Nephrectomy in a child: expanding horizons for laparoscopy in pediatric urology. J. Endourll., 6: 463. 1992.

4. Koyle, M. A., Woo, H. H., and Kavoussi, L. R.: Laparoscopic nephrectomy in the first year of life. J. Ped. Surg., 28: 693, 1993.

5. Gill, I. S., Grune, M. T. and Munch, L. C.: Access technique for retroperitoneoscopy. J. Urol., 156: 1120, 1996.

6. McDougall, E. M., Clayman, R. V. and Elashry, O. M.: Laparoscopic radical nephrectomy for renal tumor: the Washington University experience. J. Urol., 155: 1180, 1996.

Tomado de: http://www.encolombia.com/urologia8299-estudio-nefrectomia.htm   

CUANDO ESTOY DORMIDO

25 DE JULIO DE 2013

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TRAZABILIDAD Y MARCACIÓN DEL INSTRUMENTAL QUIRURGICO

"Como la huella dactilar que nos hace únicos e irrepetibles, también hacemos únicas sus herramientas de trabajo".

Es lograr el control integral del producto a lo largo de todas las fases del proceso.

OBJETIVOS

• Garantizar la eficacia del proceso de desinfección y esterilización del instrumental.
• Permitir la identificación de los pacientes y el equipo quirúrgico en los que se ha utilizado un determinado instrumental.
• Contribuir con la administración de los inventarios de activos fijos de la empresa, estableciendo el control de vida útil del instrumental y depreciación de los mismos.
• Ubicar los instrumentos quirúrgicos físicamente en las instalaciones de la organización y efectuar un proceso de seguimiento apropiado a las necesidades actuales de la administración.
• Generar rentabilidad a la empresa y seguridad al paciente.

CARACTERÍSTICA DE LA MARCA

Permite marcar una amplia gama de instrumentos quirúrgicos desde el mas pequeño hasta el mas grande, cubriendo casi la totalidad de los dispositivos médicos.

La marcación consta de un área de 2.5mm de alto x 3mm de ancho.

La marcación dura hasta que le den de baja al instrumental quirúrgico.

Resistente a los ciclos de esterilización y lavado.

No deteriora la capa pasiva del instrumental.

No se corre el riesgo de infectar al paciente.

Fácil lectura, se puede deteriorar parcialmente sin interferir en su funcionamiento.

SOFTWARE

• Inventario
• Identificación personalizada por cada instrumento con su hoja de vida.
• Control por todo el proceso de esterilización.
• Generación de archivos.
• Seguimiento de dispositivos médicos en todas las áreas, cirugía, central de esterilización y mantenimiento.

RELACIÓN COSTO BENEFICIO

• Disponibilidad en tiempo de sala de cirugía.
• Mejor control del instrumental quirúrgico (daños, pérdidas y disponibilidad).
• Hoja de vida de cada instrumento (Valor, mantenimiento, novedades, etc).
• Catalogo de l instrumental existente para quien no conozca sus nombres, costos o equipo al que pertenece.
• Garantizar al usuario y el paciente, tranquilidad al contar con proceso confiables y altos patrones de calidad.

Mayor información.

PEDRO LUIS CORTES BENITEZ

INSTRUMENTADOR QUIRURGICO PROFESIONAL

(57) 317 5036081 COLOMBIA

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TECNICA QUIRURGICA EPIPLANTING

EPIPLANTING ( NARIZ, OJO, PABELLON AURICULAR, ETC)

Por: Pedro Luis Cortes Benitez

Instrumentador Quirurgico Profesional

Director Revista Avances  / Aida

ANESTESIA:

Depende del area a operar, pero la mas utilizada es la anestesia general.

La posicion del paciente es de cubito supino.

La preparacion de la piel se realiza particularmente con solucion yodada al 8% o clorhexidina al 4%. Se retita el exceso con una compresa seca.

Al paciente se viste de la siguiente manera:

Se ubica dos campos piel en forma de turbante cubriendo toda la parte cefalica y un campo en la parte del menton.

Una sabana que cubra todo el cuerpo (hacia abajo) y el campo operatorio o fenestrado. Se posiciona el latex para succion , el cable de electrobisturi y la manguera neumatica de la pieza de mano.

Se incide la piel con una hoja de bisturi No.15 en un mango No.3. Se extiende la incision con ayuda de una tijera de metzembaum y una diseccion adson con garra. El medico va controlando el sangrado cauterizando con el lapiz de electrobisturi, se prepara la zona quirurgica con un disector de Hurd, a continuacion se procede a posicionar el dispositivo medico quirurgico que dispuso la empresa que maneja este tipo de implante. Los pasos para fijar el implante es igual que el se realiza para una placa de maxilofacial: broca de 1.5mm (irrigando solucion salina con una jeringa de 20cc) y tornillo de 2.0mm. Luego se procede a cerrar la herida quirurgica con un material de sutura de calibre No. 3/0, sintetico, absorbible, multifilamento con aguja de 26mm punta redonda en un porta agujas. Para la piel se utiliza un material de sutura de calibre No.5/0, sintetico, no absorbible, monofilamento con aguja de 23mm con punta cortante. Se realiza curacion de la herida.

El medico tratante despues de cicatrizado el toma la decision de que soporte para la protesis va a utilizar.

EQUIPOS

• Electrobisturi
• Equipo electrico para la pieza de mano o bala de nitrogeno
• Negatoscopio 

INSTRUMENTAL 

• Equipo basico
• Equipo para maxilofacial o amigdalas 
• Equipo especializado (material de la casa medica)

INSUMOS

• paquete de ropa
• Compresas
• Gasas
• Lapiz de electrobisturi
• Caucho de succion (latex)
• Equipo de asepsia(lavado)
• Sabana impermeable 
• Jeringa de 20cc
• Aguja de silicona

SUTURAS

• Absorbible, multifilamento, sintetica, calibre No.3/0 con aguja de 26mm con punta redonda.
• No absorbible, monofilamento, sintetica, calibre No. 5/0 con aguja de 23mm con punta cortante.

ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD

• Polainas
• Gafas
• Gorro
• Tapabocas

NOTA: Hoy en dia tambien esta disponible la neuronavegacion para este tipo de cirugias.

Imagenes

• www.uke.de/.../epithetik_Dr._Reissmann_Neu...
• www.Sfatulmedicolui.ro
• www.melodiaimportaciones.com
• www.medwebstudents2.wordpress.com

SISTEMA EPIPLANTING

REHABILITACIÓN FACIAL.

Mediante Prótesis e Implantes Craneofaciales.

Sistema Epiplating

Por: Dr. Manuel Alberto Burbano Salazar

Cirugía Maxilofacial, implantologia oral y Maxilofacial

Prótesis facial.

maxilofacialburbano@gmail.com

anaplastologiacali.protesismaxilofacial@facebook.com

Cali, Colombia.

PRÓTESIS FACIAL

DEFINICIÓN.

Se define como prótesis a toda estructura implantada en un organismo y que tiene por objeto la corrección de una secuela y la rehabilitación funcional y estética del individuo.

El progreso y la constante investigación en materiales para la fabricación de prótesis faciales y corporales permiten hoy en día elaborar elementos que son más confortables para el paciente, y que cumplen con estándares de calidad.  Igualmente el desarrollo de material de osteosíntesis y el conocimiento creciente n oseointegración permite acondicionar los elementos protésicos a las áreas comunes del defecto y hacen más fácil la adaptación protésica.

ETIOPATOLOGIA

Los defectos que se presentan en el terreno maxilofacial obedecen a tres factores principalmente.

a. Defectos de origen congénito

Especialmente asociados a síndromes craneofaciales ej., Treacher Collins, y Microsomia hemifacial,  en los cuales se presentan defectos parciales o totales del pabellón auricular, estos pueden ser uní o bilaterales. Grados variables de Microtia y atresia auricular.

b. Traumáticos.

Especialmente derivados de impactos de alta energía, automovilísticos, lesiones por arma de fuego o lesiones por agresión física, arrancamientos o mordeduras de áreas auriculares o nasales.

c.Neoplasicas.

 Tumores benignos de los maxilares de gran extensión que requieren márgenes de seguridad para evitar su recurrencia ej., mixoma del maxilar superior adenomapleomorfo de paladar y lesiones malignas de los maxilares, adenocarcinomas, cáncer del seno maxilar entre muchos otros. Lesiones dermatológicas malignas localizadas en nariz, pabellón auricular, piel de la cara y zona palpebral y ocular y que al ser tratadas quirúrgicamente  dejan grandes defectos

CLASIFICACION

De acuerdo al área topográfica las prótesis faciales pueden clasificarse en:

- Auriculares o de pabellón

- Oculares

- Orbito/Oculares

- Nasales

- Complejas: Orbito/Nasales y Naso/Maxilares

- Craneales

- Maxilares (Obturatrices)

- Mandibulares

La forma de retención  o colocación de  las mismas permiten también clasificarlas en:

- Implanto retenidas o sobre implantes. (Tipo BAHA,)

- Sobre sistemas de Osteosíntesis o placas de titanio como el sistema Epiplating. 

- Adhesivas

- Imantoretenidas (sobre Imanes)

- Mixtas.

En la confección  de las prótesis actuales se utilizan materiales como  Silicona y algunos Poliuretanos de alta densidad, este tipo de materiales permiten la adaptación protésica al sitio de la necesidad, y realizar la caracterización o el coloreado de las mismas tratando de imitar cercanamente el color y la textura del órgano perdido. 

La ejecución de una prótesis facial tiene varias fases de desarrollo;

1. Diagnóstica y de acercamiento al paciente y a su familia, en esta etapa se deben ver las condiciones locales de la secuela, las estructuras anatómicas remanentes, el tipo de defecto y las limitaciones o ventajas de la rehabilitación facial.   Durante esta primera etapa es muy importante explicarle ampliamente al paciente que  nuestra labor es de rehabilitación y que las prótesis como tal tienen algunas limitaciones, y  que nunca podrán ser similares al órgano perdido. Un punto pilar fundamental es el apoyo psicológico y emocional al paciente y su familia.
2. Diagnostica y quirúrgica, una vez se ha iniciado el proceso de diagnóstico y se ha realizado el anteproyecto de la prótesis requerida se hace la selección del material que nos ayudara a retener la prótesis al área general del defecto, ya sean implantes o mini placas ,en esta fase y bajo anestesia general se colocaran estos elementos.
3. Fase de rehabilitación. Una vez hayan cicatrizado los tejidos y el remanente de edema sean menor al 5 % se iniciara la elaboración de la prótesis definitiva en silicona.  La culminación del proceso se da en el momento en que la prótesis desarrollada es colocada en el paciente. 

PROXIMAMENTE TECNICA QUIRURGICA 

CONGRESOS, SEMINARIOS, CURSO........

BYPASS GASTRICO

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La técnica quirúrgica realizada en nuestro centro y la más extendida mundialmente es mediante abordaje laparoscópico y según fue descrita por Wittgrove y Clark1. El asa digestiva se sitúa antecólica y antegástrica según la variante descrita por Gagner2.

Material necesario

El material utilizado es el mismo que para otras técnicas laparoscópicas avanzadas. Creemos importante destacar la necesidad de que este material sea de calidad, especialmente la óptica y la cámara. Resulta muy útil el manejo de óptica de 30º, aunque no es imprescindible. Sí es necesario un sistema de coagulación-corte avanzado, ya sea tipo bisturí armónico o bipolar computerizado (Ligasure“) y la familiaridad en el uso de porta y contraporta para suturas manuales. Existen trócares y pinzas especiales para cirugía bariátrica, con una longitud mayor que la normal, pero debemos decir que rara vez se hacen necesarios.

Preparación y posición del paciente en quirófano

La premedicación del paciente consta de la profilaxis antibiótica y en ocasiones de un ansiolítico. Dado el peso de estos pacientes, debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. El paciente se coloca en decúbito supino, con brazos extendidos y perneras. La cabeza y tronco se sobreelevan ligeramente y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Además de la heparina subcutánea se coloca un sistema de compresión secuencial en las extremidades inferiores. El cirujano se situará entre las piernas del paciente y un ayudante a cada lado (Fig. 1).

Técnica quirúrgica I. Preparación

Creación de neumoperitoneo

Éste puede realizarse mediante punción con aguja de Verres en hipocondrio izquierdo o bien mediante técnica abierta, en localización preferentemente periumbilical.

Número y colocación de los trócares

En general se utilizan 5 ó 6 trócares, con diversos modos de colocarlos según autores y escuelas. Nosotros utilizamos 6 trócares. Dos de 12 mm en línea media clavicular izquierda y derecha, por donde trabaja prioritariamente el cirujano y por donde se introducen las endograpadoras. Dos trócares de 5 mm en ambos flancos, el derecho para el retractor hepático y el izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10 mm subxifoideo y periumbilical para la introducción de la óptica en uno u otro según necesidades (Fig. 2).

Técnica quirúrgica II. Realización del by-pass

La técnica quirúrgica admite diversas variaciones: forma de realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un anillado en el reservorio, longitud del asa alimentaria... Describiremos la técnica realizada en nuestro centro, si bien comentando posibles alternativas a cada paso.

Confección del reservorio gástrico

De variable longitud y grosor según autores, en general se deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm, el cual da un volumen de unos 30 cm3. Habitualmente se realiza una sección horizontal y dos o tres verticales con endograpadora de longitud variable y grosor de grapa 3,5. El acceso a la transcavidad se realiza entre la curvadura menor gástrica propiamente dicha y los elementos vásculonerviosos que corren a dicho nivel. Se preservan los nervios vagos y también las dos o tres primeras ramas vasculares, garantizando una óptima vascularización del reservorio.

Sección del asa yeyunal

Tras rechazar en sentido craneal el epiplon mayor, se localiza el ángulo de Treitz. A continuación se secciona con endograpadora con carga vascular el yeyuno a unos 30-50 cm, tras haber comprobado que este punto llega sin tensión al lugar donde se localiza el extremo inferior del reservorio.

Anastomosis reservorio-yeyunal

Como ya queda comentado se sube el asa alimentaria antecólica y antegástrica. Se realiza una anastomosis término-lateral mediante una pistola de doble grapado de 21 mm. El cabezal se introduce en el reservorio por vía transoral. Para ello inicialmente se abate su eje y posteriormente se une a una sonda nasogástrica que introduce por la boca del paciente el anestesista y extrae a través del reservorio el cirujano. Una vez el vástago asoma fuera del reservorio resulta de utilidad dar una sutura en bolsa de tabaco para ajustar exactamente el orificio del reservorio disminuyendo así el riesgo de fugas anastomóticas. Ampliamos el diámetro del orificio del trócar en línea media clavicular izquierda y se introduce la pistola endograpadora circular protegida con una bolsa para evitar infecciones de herida al retirar el instrumento. Introduciendo la pistola por el asa de yeyuno previamente abierta se engancha el vástago y se dispara. Es importante revisar los rodetes (o donuts) y comprobar si están completos. En caso de duda, conviene revisar la anastomosis y reforzarla con algún punto. Para evitar tensión en la anastomosis resulta de utilidad un punto de sutura entre el asa de yeyuno y el reservorio, distal a la sutura mecánica. Algunos autores prefieren realizar esta anastomosis mediante una sutura manual sobre una sonda de Faucher.

Anastomosis del pie de asa

Se realiza látero-lateral a una distancia del reservorio variable según el IMC y la composición corporal del paciente. Realizamos la anastomosis con endograpadora de 6 cm carga vascular y posteriormente se cierra el orificio con puntos sueltos de seda. Es de vital importancia cerrar el orificio del ojal del mesenterio para evitar hernias internas.

Cuidados postoperatorios

Si bien no es costumbre generalizada, nosotros consideramos de interés que la primera noche se pase en unidad de cuidados intensivos. Es importante la movilización precoz del paciente, incentivando la deambulación y los ejercicios respiratorios. A las 48 horas de la intervención se realiza un tránsito esófago-gástrico para descartar la existencia de fugas anastomóticas. Descartada esta circunstancia se inicia dieta oral retirándose la fluidoterapia. El alta hospitalaria se ofrece al cuarto día. Debe mantenerse la terapia de profilaxis antitrombótica durante el primer mes y retrasar la retirada de las grapas hasta el día 15.

                                                                             

imagen tomada de: http://obesidad.medico-guia.com/by-pass-gastrico.html

ARTICULO TOMADO DE: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1137-66272005000600005&script=sci_arttext

TRABAJANDO POR NUESTRA PROFESION

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VII CONGRESO NACIONAL DE ESTERILIZACIÓN

Fecha: 29 de Mayo a 1 Junio.

Lugar: Centro Internacional de Negocios y Exposiciones CORFERIAS. Bogotá (Colombia).

La revista AVANCES agradece a Margoth Walker por tan importante evento.

Para información del congreso en esta pagina:

http://www.profesterilizacion.com/congreso%20nacional.html

Información adicional a los numero:

Teléfono: 6745289 Bogotá (Colombia)

Celular: 310 2442638 Myriam Rozo

LA REVISTA AVANCES LES DESEA EXITOS EN EL 2013