TECNICA
QUIRURGICA DE LA TRAQUEOSTOMIA
La traqueostomía es un procedimiento
quirúrgico muy antiguo que puede ser realizado con fines terapéuticos o
electivos.
Tiene como objetivo restablecer
la vía aérea permitiendo una adecuada función respiratoria.
DEFINICION
La traqueostomía es
un procedimiento quirúrgico que corresponde a la apertura de la pared anterior
de la tráquea.
El procedimiento se realiza en casos de insuficiencia respiratoria
debido a hipoventilación alveolar con el objeto de manejar una obstrucción,
eliminar secreciones o usar un respirador mecánico.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Cabe
señalar que existen distintas técnicas quirúrgicas incluso con diferencias en
cuanto al uso de anestesia local o general. Del mismo modo, existen también
diferencias en cuanto al sitio o lugar donde realizarla, pudiendo ser hecha en
un pabellón quirúrgico con todas las medidas de asepsia, o junto al lecho del
paciente.
Otro
concepto importante es no sólo se debe abrir la tráquea (traqueotomía) y dejar
un trayecto entre la piel y ésta, sino que se debe realizar una traqueostomía
lo que implica fijar la tráquea a la piel con lo que no queda trayecto, lo que
redunda en una menor tasa de complicaciones como hemorragias, enfisema
subcutáneo, falsas vías al cambiar cánula, infecciones, etc. Además, esto
permite poder sacar la cánula, aspirar la tráquea directamente y realizar
cambio de cánula desde el mismo momento que se termina el procedimiento y sin
dificultad ni riesgo para el paciente.
Los
pasos de la técnica propiamente tal pueden resumirse de la siguiente manera:
-
El procedimiento debe ser realizada en pabellón.
-
Idealmente con anestesia general; en caso de no ser posible y tener que
recurrir a la anestesia local siempre se debe contar con la asistencia de un
anestesiólogo.
-
Paciente en decúbito dorsal y cuello en extensión (Figura
1).
- Incisión transversal o
levemente arciforme de suave concavidad superior, de alrededor de 4 cm de
longitud, a un dedo por debajo del borde inferior del cartílago cricoides (Figura
2) para evitar posible estenosis.
-
Sección de la piel, tejido celular subcutáneo y músculo cutáneo del cuello o
platisma.
-
Sección de la capa anterior de aponeurosis cervical profunda y separación de
los músculos prelaringeos (esternohioideo y esternotiroideos) (Figura
3). Incisión de capa posterior de la aponeurosis cervical profunda donde
aparece el istmo de la glándula tiroides.
- Si es posible se desplaza
el istmo tiroideo de lo contrario se secciona y liga o sutura. Se infiltra con
anestesia local la pared anterior de la tráquea y el lumen para evitar reflejos
inhibitorios al abrirla (Figura
4).
-
Se abre la tráquea en forma vertical o mejor abrir en forma de “Y” dejando
indemne al menos 1 anillo traqueal por debajo del cartílago cricoides.
Idealmente se debe abrir a nivel del 3er y 4to anillo traqueal (Figura
5).
-
Fijación de la tráquea a piel con 5 o 6 puntos en total en el borde superior e
inferior que incluyan piel, tejido celular subcutáneo y pared traqueal (Figuras
6 y 7).
-
Colocación de 1-2 puntos de piel en cada lado.
-
Introducción de la cánula de traqueostomía N° 8, 9 ó 10 en el adulto según
observemos el diámetro traqueal. En niños habitualmente se utiliza cánulas del
N° 2 al 5 (Figura
8). Se confecciona especie de montura de gasa alrededor del traqueostoma
para proteger los bordes, la piel y herida operatoria.
-
Se fija la cánula con sus cintas alrededor del cuello amarrando con nudo rosa
en la parte lateral derecha del paciente si es que éste es diestro con el fin
que si se obstruye la cánula con secreciones espesas y secas, el mismo
paciente, si está consciente, puede desanudarla y retirarla. Del mismo modo le
resulte fácil y rápido su retiro al personal de enfermería o paramédico
encargado del paciente. En ningún caso realizar nudos ciegos o anudarlo en la
parte posterior del cuello.
-
El cuff debe inflarse cuando corresponda de acuerdo a la patología del
paciente.
Al
realizar la traqueostomía, debemos considerar que en ocasiones se encuentran
las venas yugulares anteriores por lo que es necesario ligarlas. Recordar que
en ambos lados de la tráquea va el paquete vasculonervioso del cuello compuesto
por la arteria carótida, vena yugular interna y nervio vago e inmediatamente
por detrás de la tráquea el esófago. En condiciones normales no es fácil dañarlos,
pero cuando existen procesos tumorales, inflamatorios o traumáticos del cuello
puede provocar dificultades.
La
glándula tiroides a través del istmo puede alcanzar hasta el 1er anillo
traqueal, de manera que hay que desplazarlo con suavidad, de lo contrario no
vacilar en seccionarlo para exponer bien la tráquea.
MANEJO Y CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMÍA
Un
punto muy importante además de la técnica quirúrgica realizada es el manejo de
enfermería ya que de su eficiencia va a depender el resultado de la
traqueostomía evitando muchas de sus potenciales complicaciones.
La
manipulación de la cánula, ya sea intubación, aseo de la cánula o cambio de
ella debe realizarse con todas las normas de asepsia usando guantes estériles.
Del mismo modo la aspiración traqueobronquial, toma de cultivo de las
secreciones y curación de la herida operatoria. Es indispensable la humidificación
del aire inspirado con instilaciones continuas de suero fisiológico o bien uso
de gasas húmedas en torno al traqueostoma.
La
cánula debe mantenerse en buena posición ya que al angularse puede erosionar la
pared traqueal y provocar pequeñas hemorragias, úlceras, tejido de granulación,
infecciones agregadas y estenosis posterior. Es prudente contar con 2 cánulas
para ir alternándolas.
Instilar
algunas gotas de suero fisiológico al interior del lumen traqueal al momento de
realizar la aspiración; induce accesos de tos que ayudan a eliminar las secreciones
y además humidifica la mucosa del árbol respiratorio.
Importante,
de igual manera es brindar apoyo psicológico al paciente dado a que éste se
encuentra con privación transitoria de la voz.
De
la forma que la labor de enfermería maneje el cuidado del traqueostomizado,
dependerá el éxito y la pronta recuperación del paciente.
COMPLICACIONES DE TRAQUEOSTOMÍA
1.
Inmediatas:
a)
Hemorragia.
b)
Neumotórax.
c)
Lesión cartílago cricoides, cuando se realiza una traqueostomía alta.
d)
Traumatismo o daño quirúrgico de estructuras de la región como esófago, el
nervio laríngeo y la cúpula pleural.
2.
Mediatas:
a)
Obstrucción de la cánula de traqueostomía con secreciones.
b)
Enfisema subcutáneo.
c)
Aspiración y abscesos pulmonares.
d)
Infecciones: traqueítis, traqueobronquitis.
e)
Atelectasias.
f)
Desplazamiento de la cánula.
3.
Tardías:
a)
Granulomas traqueales.
b)
Fístulas traqueocutáneas o traqueoeso-fágicas.
c)
Traqueomalacia.
d)
Estenosis de laringe o tráquea.
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Tomado de: http://mingaonline.uach.cl/scielo.php?pid=s0718-28642007000100013&script=sci_arttext
