TÉCNICA QUIRÚRGICA
La técnica quirúrgica realizada en nuestro centro y la más
extendida mundialmente es mediante abordaje laparoscópico y según fue descrita
por Wittgrove y Clark1. El asa digestiva se sitúa antecólica y antegástrica
según la variante descrita por Gagner2.
Material necesario
El material utilizado es el mismo que para otras técnicas
laparoscópicas avanzadas. Creemos importante destacar la necesidad de que este
material sea de calidad, especialmente la óptica y la cámara. Resulta muy útil
el manejo de óptica de 30º, aunque no es imprescindible. Sí es necesario un
sistema de coagulación-corte avanzado, ya sea tipo bisturí armónico o bipolar
computerizado (Ligasure“) y la familiaridad en el uso de
porta y contraporta para suturas manuales. Existen trócares
y pinzas especiales para cirugía bariátrica, con una longitud mayor que la
normal, pero debemos decir que rara vez se hacen necesarios.
Preparación y posición del paciente en quirófano
La premedicación del paciente consta de la profilaxis
antibiótica y en ocasiones de un ansiolítico. Dado el peso de estos pacientes,
debemos tener seguridad de que la mesa de quirófano es adecuada. El paciente se
coloca en decúbito supino, con brazos extendidos y perneras. La cabeza y tronco
se sobreelevan ligeramente y se coloca en leve antitrendelemburg. Es importante
vigilar flexuras y zonas de apoyo para evitar decúbitos y lesiones articulares
o nerviosas. El paciente debe quedar bien fijo a la mesa, ya que los diversos
cambios de posición de la mesa pueden ocasionar desplazamientos. Además de la
heparina subcutánea se coloca un sistema de compresión secuencial en las
extremidades inferiores. El cirujano se situará entre las piernas del paciente
y un ayudante a cada lado (Fig. 1).
Técnica quirúrgica I. Preparación
Creación de neumoperitoneo
Éste puede realizarse mediante punción con aguja de Verres
en hipocondrio izquierdo o bien mediante técnica abierta, en localización
preferentemente periumbilical.
Número y colocación de los trócares
En general se utilizan 5 ó 6 trócares, con diversos modos de
colocarlos según autores y escuelas. Nosotros utilizamos 6 trócares. Dos de 12
mm en línea media clavicular izquierda y derecha, por donde trabaja
prioritariamente el cirujano y por donde se introducen las endograpadoras. Dos
trócares de 5 mm en ambos flancos, el derecho para el retractor hepático y el
izquierdo para el ayudante. Finalmente otros dos de 10 mm subxifoideo y
periumbilical para la introducción de la óptica en uno u otro según necesidades
(Fig. 2).
Técnica quirúrgica II. Realización del by-pass
La técnica quirúrgica admite diversas variaciones: forma de
realizar las anastomosis, posibilidad de realizar un anillado en el reservorio,
longitud del asa alimentaria... Describiremos la técnica realizada en nuestro
centro, si bien comentando posibles alternativas a cada paso.
Confección del reservorio gástrico
De variable longitud y grosor según autores, en general se
deja un reservorio con una longitud menor de 6 cm, el cual da un volumen de
unos 30 cm3. Habitualmente se realiza una sección horizontal y dos o tres
verticales con endograpadora de longitud variable y grosor de grapa 3,5. El
acceso a la transcavidad se realiza entre la curvadura menor gástrica propiamente
dicha y los elementos vásculonerviosos que corren a dicho nivel. Se preservan
los nervios vagos y también las dos o tres primeras ramas vasculares,
garantizando una óptima vascularización del reservorio.
Sección del asa yeyunal
Tras rechazar en sentido craneal el epiplon mayor, se
localiza el ángulo de Treitz. A continuación se secciona con endograpadora con
carga vascular el yeyuno a unos 30-50 cm, tras haber comprobado que este punto
llega sin tensión al lugar donde se localiza el extremo inferior del
reservorio.
Anastomosis reservorio-yeyunal
Como ya queda comentado se sube el asa alimentaria
antecólica y antegástrica. Se realiza una anastomosis término-lateral mediante
una pistola de doble grapado de 21 mm. El cabezal se introduce en el reservorio
por vía transoral. Para ello inicialmente se abate su eje y posteriormente se
une a una sonda nasogástrica que introduce por la boca del paciente el
anestesista y extrae a través del reservorio el cirujano. Una vez el vástago
asoma fuera del reservorio resulta de utilidad dar una sutura en bolsa de
tabaco para ajustar exactamente el orificio del reservorio disminuyendo así el
riesgo de fugas anastomóticas. Ampliamos el diámetro del orificio del trócar en
línea media clavicular izquierda y se introduce la pistola endograpadora
circular protegida con una bolsa para evitar infecciones de herida al retirar
el instrumento. Introduciendo la pistola por el asa de yeyuno previamente
abierta se engancha el vástago y se dispara. Es importante revisar los rodetes
(o donuts) y comprobar si están completos. En caso de duda, conviene revisar la
anastomosis y reforzarla con algún punto. Para evitar tensión en la anastomosis
resulta de utilidad un punto de sutura entre el asa de yeyuno y el reservorio,
distal a la sutura mecánica. Algunos autores prefieren realizar esta
anastomosis mediante una sutura manual sobre una sonda de Faucher.
Anastomosis del pie de asa
Se realiza látero-lateral a una distancia del reservorio
variable según el IMC y la composición corporal del paciente. Realizamos la
anastomosis con endograpadora de 6 cm carga vascular y posteriormente se cierra
el orificio con puntos sueltos de seda. Es de vital importancia cerrar el
orificio del ojal del mesenterio para evitar hernias internas.
Cuidados postoperatorios
Si bien no es costumbre generalizada, nosotros consideramos
de interés que la primera noche se pase en unidad de cuidados intensivos. Es
importante la movilización precoz del paciente, incentivando la deambulación y
los ejercicios respiratorios. A las 48 horas de la intervención se realiza un
tránsito esófago-gástrico para descartar la existencia de fugas anastomóticas.
Descartada esta circunstancia se inicia dieta oral retirándose la
fluidoterapia. El alta hospitalaria se ofrece al cuarto día. Debe mantenerse la
terapia de profilaxis antitrombótica durante el primer mes y retrasar la
retirada de las grapas hasta el día 15.
imagen tomada de: http://obesidad.medico-guia.com/by-pass-gastrico.html
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